可能致命的深静脉血栓形成，慢性期管理同样重要！

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中华医学会外科学分会血管外科学组组织相关专家制定了《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》，以指导和规范各级医院对DVT的诊治工作。

以下主要为该指南中关于DVT慢性期治疗和血栓后综合征（PTS）的诊治内容。

深静脉血栓形成（DVT）患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。

抗凝治疗

（1）抗凝治疗的时间：

根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，DVT的长期抗凝时间不同。

对于由于手术或一过性非手术因素所引起的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或肺动脉栓塞（PE）患者，推荐抗凝治疗3个月。

无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月；3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考；无诱因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或屮度出血风险，建议延长抗凝治疗。

有高度出血风险者，推荐抗凝治疗3个月；复发的静脉血栓栓塞症（VTE）患者，如伴有低、中度出血风险，推荐延长抗凝治疗；伴有高度出血风险，建议抗凝治疗3个月；患有肿瘤的VTE患者，无高出血风险者，推荐延长抗凝治疗；有高出血风险者，建议延长抗凝治疗。

（2）抗凝治疗的强度及药物选择：

维生素K拮抗剂（如华法林）、Ⅹa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂等对预防DVT复发有效。

华法林低强度（～1.9）的治疗效果有限，而且未能减少出血的发生率。高强度（～4.0）的治疗并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。中等强度（～3.0）的抗凝治疗是目前临床采用的标准。

不伴有肿瘤的下肢DVT或PE患者，前3个月的抗凝治疗，推荐新型口服抗凝药物（如利伐沙班等）或维生素K拮抗剂。

伴有肿瘤的下肢DVT或PE，前3个月的抗凝治疗，推荐低分子肝素。

3个月以后，需要延长抗凝治疗的下肢DVT或PE，无需更换抗凝药物。

如患者情况发生改变或不能继续服用此类药物，可换用其他抗凝药物，如维生素K拮抗剂等。

不推荐用阿司匹林替代抗凝药物。

无诱因的近端DVT或PE患者，决定停用或已停用抗凝治疗、且没有阿司匹林禁忌时，建议使用阿司匹林预防VTE复发。

推荐一：对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝药物或维生素K桔抗剂。其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。

推荐二：伴有肿瘤的下肢DVT或PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。

其他治疗

（1）静脉活性药：

包括黄酮类、七叶皂背类等。

黄酮类（如地奥司明）具有抗炎、促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛作用，从而改善症状。

七叶皂背类（如马栗种子提取物）具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。

（2）类肝素抗栓药物：

如舒洛地特，有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮肤素两个主要成分，有较强的抗血栓作用，同时具有保护内皮、抗血小板和抗炎作用。

物理治疗

间歇气压治疗（又称循环驱动治疗），可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。

推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。

目前，临床诊断主要依据患者的症状和体征。由于PTS是一种慢性进展性疾病，诊断一般在DVT发病6个月后出现。许多临床评分方法可用来诊断PTS，如：Villalta评分、Ginsberg评分和Brandjes评分等，每种临床评分法各有其特点。

血栓后综合征的治疗：

（1）压力治疗：是PTS的基础治疗，有助于减轻或改善PTS症状。包括分级加压弹力袜（ECSs）和间歇气压治疗。

（2）运动训练：能够减轻PTS的症状，提高患者生活质量。

（3）药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂背类，可以在短期内改善PTS的症状，其长期有效性和安全性尚需进一步评估。

（4）血管腔内治疗：现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构，而且缺乏大样本10年以上远期疗效结果，所以对于年龄较小预期寿命较长、Villalta评分为轻度和中度的患者，以保守治疗为主。Villalta评分为重度或发生静脉性溃疡，造影或CT见下腔静脉通畅，患侧股胭静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅，髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者可以腔内介入治疗。球囊扩张、支架植入术，技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高。

摘自：中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）.中华普通外科杂志.2017,32(9):807-812.

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